Geschlecht(*):
Weiblich
Männlich
Nachname(*):
Titel / Vorname(*):
Beruf(*):
Arzt / Ärztin
DGKP
Sonstiges: 
Fachgebiet(*):
Dermatologie
Kinder- und Jugenheilkunde
Sonstiges: 


Bitte geben Sie Ihre beruflichen UND/ODER Ihre privaten Kontaktdaten an:


Berufliche Kontaktdaten Private Kontaktdaten
 
Krankenhaus/Ordination(*):
Abteilung:
Straße(*): Straße(**):
PLZ(*): PLZ(**):
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Mobiltelefon: Mobiltelefon:
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(**) Eingabe erforderlich, wenn Sie private Kontaktdaten angeben

Verpflichtend für Österreichische Ärzte:
 
Bitte geben Sie entweder Ihre ÖÄK-Arztnummer oder Ihr Geburtsdatum an:
Sie können Ihre ÖÄK-Arztnummer auf der Website der ÖÄK abfragen
(http://abfrage.aerztekammer.at/index.jsf)

ÖÄK-Arztnummer:
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj):



Ich möchte mich VERBINDLICH für nachfolgende Veranstaltung anmelden:


9. Kinder-Haut-Tag, 19. Oktober 2018

bis 31. August 2018* ab 1. September 2018 und vor Ort
  Mitglieder der ÖGDV, ÖGKJ & AG € 80,– € 110,–
  Nichtmitglieder € 110,– € 140,–
  Studenten (nur mit gültigem Ausweis)** € 35, € 35,


* Frühbucher: Bei Anmeldung und Einzahlung bis 31.08.2018
** Bitte senden Sie uns eine Kopie des Studentenausweises an




Anmerkungen:


Ja, ich bin einverstanden über zukünftige Veranstaltungen informiert zu werden.
Nein, ich möchte keine Informationen erhalten.

Bitte beachten Sie, dass Ihre Anmeldung hiermit verbindlich ist.
Nach Absenden dieses Formulars erhalten Sie eine E-Mail zur Bestätigung Ihrer Anmeldung.



Bei weiteren Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen,

Anne Scholtyssek, Jasmin Schneckenburger

Ärztezentrale Med.Info
Helferstorferstraße 2, 1010 Wien/Vienna, Austria
T +43 (0)1 536 63 -83 oder -76
F +43 (0)1 535 60 16
E



ÄRZTEZENTRALE MED.INFO
Helferstorferstraße 4, P.O. Box 155
A-1014 Wien / Vienna, Austria
Tel.: (+43/1) 531 16-70
Fax: (+43/1) 531 16-61
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