Geschlecht(*):
Weiblich
Männlich
Nachname(*):
Titel / Vorname(*):
Beruf(*):
Arzt / Ärztin
DGKP
Sonstiges: 
Fachgebiet(*):
Dermatologie
Kinder- und Jugenheilkunde
Sonstiges: 


Bitte geben Sie Ihre beruflichen UND/ODER Ihre privaten Kontaktdaten an:


Berufliche Kontaktdaten Private Kontaktdaten
 
Krankenhaus/Ordination(*):
Abteilung:
Straße(*): Straße(**):
PLZ(*): PLZ(**):
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(*) Eingabe erforderlich, wenn Sie berufliche Kontaktdaten angeben
(**) Eingabe erforderlich, wenn Sie private Kontaktdaten angeben

Verpflichtend für Österreichische Ärzte:
 
Bitte geben Sie entweder Ihre ÖÄK-Arztnummer oder Ihr Geburtsdatum an:
Sie können Ihre ÖÄK-Arztnummer auf der Website der ÖÄK abfragen
(http://abfrage.aerztekammer.at/index.jsf)

ÖÄK-Arztnummer:
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj):



Ich möchte mich VERBINDLICH für nachfolgende Veranstaltung anmelden:


9. Kinder-Haut-Tag, 19. Oktober 2018

bis 31. August 2018* ab 1. September 2018 und vor Ort
  Mitglieder der ÖGDV, ÖGKJ & AG € 80,– € 110,–
  Nichtmitglieder € 110,– € 140,–
  Studenten (nur mit gültigem Ausweis)** € 35, € 35,


* Frühbucher: Bei Anmeldung und Einzahlung bis 31.08.2018
** Bitte senden Sie uns eine Kopie des Studentenausweises an




Anmerkungen:


(*) erforderlich


Bitte beachten Sie, dass Ihre Anmeldung hiermit verbindlich ist.
Nach Absenden dieses Formulars erhalten Sie eine E-Mail zur Bestätigung Ihrer Anmeldung.



Bei weiteren Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen,

Anne Scholtyssek, Jasmin Schneckenburger

Ärztezentrale Med.Info
Helferstorferstraße 2, 1010 Wien/Vienna, Austria
T +43 (0)1 536 63 -83 oder -76
F +43 (0)1 535 60 16
E



ÄRZTEZENTRALE MED.INFO
Helferstorferstraße 4, P.O. Box 155
A-1014 Wien / Vienna, Austria
Tel.: (+43/1) 531 16-70
Fax: (+43/1) 531 16-61
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